文章介紹

談到感覺統合，在資訊澎湃的今日，我們身邊的每一個人都大概聽過這個名詞，甚或對當中有一定的理解。在這篇文章中，筆者將分享有關智力缺損（通稱智力障礙/智障）的孩子及感覺統合障礙的關聯，與及當中可留意及發展的情況，希望讀者能對相關情況都有所瞭解。

有關智力缺損（通稱智力障礙/智障）的孩子，一般都以智力評估作評斷，然後以不同層級分辨智力缺損的程度。當被診斷為智障時，在今日的環境下，會被安排到智障學校學習，當中所涉及的課程內容，或會偏重生活及工作技能，甚至是自理能力等等。因為在一般理解下，這些孩子的學習能力較低，理解與思考能力亦不足以學習艱深的概念，亦因此影響了這些孩子的發展及出路。

何謂感覺統合

當考量到甚麼是感覺統合障礙，得先理解感覺統合的由來及發展。當中需要的編幅太多，筆者嘗試從較簡易的角度作分享，讓讀者們可以粗略認識感覺統合的概念。每當談到感覺統合，可簡易將感覺與統合分開：

感覺是人類與生俱來的生理反應，由感覺器官發展成熟，開始運作的當下開始，直至離世的時侯，我們都在不斷地接收感覺訊息，不論是日間清醒或晚間睡眠的時候，身體的感覺器官都在接收身體及環境的訊息。當中的差別，只在於我們有沒有留意正在接收中的訊息而已。當我們有留意接收到的訊息時，大腦會與其他不同的訊息作處理，整合過往經驗及當前的狀況，作出合宜的反應或回應，整個過程可以簡略稱為感覺統合。

如當張開眼睛，我們大腦會整合從眼睛接收到的光線/亮度/顏色等等，組成物件的外型及顏色等，讓我們知道在看的是甚麼。當然，所包含的過程非三言兩語可完全詮釋，但大致都能包含當中的概略意義。

調整覺醒狀態出現困難

在一般情況下，我們都是從孩子的行為及反應上作觀察，然後以不同的評估考量，評定孩子是否有感覺統合障礙。當我們遇到有此方面困難的孩子，他們可能在覺醒度調整上有困難，難以在當前的場合，維持合宜的覺醒狀態。如在一般情況下，常常顯得容易興奮，或顯得無精打采，影響孩子在當前的投入度及表現。如當太興奮時，會容易忽略眼前情節，或難以安坐，或坐立不安，走來走去等等，影響自己及別人投入活動。

難以整合感覺訊息

另外一些情況，有感覺統合障礙的孩子或會難以處理/整合不同的感覺訊息，以致影響生活或日常技能的學習，如難以整合視覺/前庭覺（平衡覺）及體感的訊息，因此孩子難以在安坐下，進行抄寫或繪畫等活動，因為他們不能在靜態的情況下，整理視覺訊息及以手部作出配合（抄寫/繪畫）。有此情況的孩子，其一般性技能或功能的發展都較普遍孩子慢，令其學習及生活上有更大困難，以致影響自我/自信與社交等不同範疇的發展。

談及智力缺損與感覺統合，兩者都可能因一些原因，令大腦發展受影響，令到當中可發展的神經網絡未能連接，或連結到不合宜的部位，令到需用的大腦功能未能觸發運用。因此，在智力發展及感覺統合上都未能建立，令孩子在行為上/能力上都顯得較弱；但要幫助孩子的發展，在針對不同的障礙上，也應當有不同的策略及具體方法，我們都有著想孩子成長的心願，更應當將心力用在合宜的地方，以幫助他們成長及學習。

在面對兩個截然不同的情況，最直接的方法，是尋找相應的專職同工協助，以清楚分辨能力缺失或行為的背後，是智力不足還是感覺統合的影響。

辨清能力缺失的原因

在智力缺損的方面，應當按孩子的當前能力，挑選當前的學習定位，然後嘗試不同的方法，引導孩子學習。如孩子未能做到物件分類，可以考慮先作物件配對，或於當中加入語言的元素，或其他方式的提示，讓孩子逐步掌握概念及前置的能力；而且，對智力障礙的孩子，其類化能力亦較弱，我們可考慮從不同的提示方式，讓孩子在不同環境下，應用已學習的概念，進而深化及加強運用。

在感覺統合方面，應當按孩子的情況，安排合宜的環境，以致他們可以有合適的感覺訊息接收。在成人協助下，調節合宜的覺醒度，不會過於興奮高漲，或過於安靜低沈，或於合宜活動下，整合運用不同訊息，建立其統合運用的功能，如緊接拋來的皮球等。在面對不同的狀況，應當先理順孩子當前的能力，其學習特質及個人氣質，揀選及嘗試合宜的方法或活動，直接幫助他們成長，整理環境幫助他們成長，或從活動中提升其能力，讓他們在當中成長。

養育孩子從來不是一件易事，在當今的社會中，變化太快太大，作為成年人的我們，都不容易處理，何況有障礙的孩子呢！然而，不用太擔憂，幫助總會在我們身邊，求問，請求幫助，讓我們及孩子在生命中得到不同的幫助及滋養，讓孩子及我們都一同成長，在身心靈各方面都得以成長，或許就是我們的願景，盼大家都能在生命中得著真光，讓我們都得力，能夠“教養孩童，使他走當行的道，就是到老也不偏離。”（箴言22:6）

註冊職業治療師 -  張耀文

「我的孩子何時會說話呢?」，作為一位言語治療師，經常被家長問到這個他們非常關注的問題。尤其是在特殊學校裡有不少未能使用語言作主要溝通模式的非口語學生，家長們都期望有一天孩子能說話。一般的孩子由嗷嗷待哺至牙牙學語，都彷彿是理所當然，天經地義的事情，為什麼偏偏自己的孩子有口難言？究竟孩子何時才能開口說話？

「我的孩子何時會說話呢？」
對於這個問題，我的答案通常是：「我不能回答」。因為每個孩子的發展歷程及進度不同，而運用語言是需要孩子多方面發展配合而成的，所以很難有一個絕對答案去解答這個問題。至於非口語的孩子最終能否運用口語呢？答案是沒有定案的，但臨床經驗告訴我們，一般孩子在達到學齡(六至七歲)也沒有口語的話，他在日後發展到能運用口語的機會是很微的。

「為什麼偏偏自己的孩子有口難言？」
要嘗試探討這個問題，就要從了解孩子是如何學會運用口語。能夠運用語言作溝通表達是一件很複雜的事，當中涉及智能、口部各組肌肉（包括：肺部、咽喉、聲帶、下腭、面頰、唇舌），以及社交情感發展各方面的配合。換句話說，孩子需要在智能、口肌及社交這幾方面具備一定的前設條件，才有可能學習以口語作為主要溝通模式。

語言是運用抽象符號(symbol)去表達腦裡想傳遞的概念，我們在溝通表達的時候，大多數是腦裡有了想表達的內容(概念)，然後組織語言(符號)去作表達。孩子也是一樣，他們需要具備「物件概念」和「運用抽象符號」這兩項智能才能學習運用語言。

「物件概念」
跟據皮亞杰的理論，孩子從出生開始至各個感覺器官（如：眼睛、鼻子、耳朵、皮膚等）逐漸成熟，慢慢感受到周圍環境各種的感知刺激（如：媽媽的聲音及味道、食物的香氣、周圍環境的聲音、不同的光亮和色彩），慢慢開始理解自己與身邊的物件是分割的獨立個體，從而建立自我意識，然後透過不同的感知探索開始建立對身邊物件的概念。孩子首先會發現「物件恆存」概念，「物件恆存」的意思是物件縱然消失在視線範圍內，但是依然存在（只是看不見而矣），爸爸媽媽開始發現孩子會尋找被藏在盒子裡的玩具或小吃、喜歡玩躲貓貓遊戲（尋找爸媽隱藏的臉）。隨後孩子透過生活的經歷及探索開始建立對周圍事物的「物件概念」，例如：對孩子而言「櫈」是一件可以用來坐、一般而言外表是有四隻腳、有一塊可以坐在上面的平面的東西。隨著孩子的生活經驗愈來愈豐富，也會對物件的概念愈來愈多、愈來愈精密（例如：孩子理解到有些櫈是有靠背的、有些是沒有的；有些櫈是有扶手的、有些是沒有；有些是軟的、有些是硬的，但「櫈」基本特質都是如上所寫一樣）。

理解及運用「抽象符號」
語言本身就是一種抽象符號。比方說/dang3/「櫈」這個聲音就是用作代表一件可以坐、一般而言外表是有四隻腳、有一塊可以坐在上面的平面的東西。語言是一種高層次的抽象符號，/dang3/「櫈」這個音實際上和稱之為「櫈」的物件是沒有直接關聯之處的，如果一個從未聽過廣東話的外國人聽到/dang3/「櫈」這個聲音根本很難聯想到「櫈」這件用來坐的物件。孩子要能運用到語言這種高層次的抽象符號，就必需要有一定的理解抽象概念的能力。如果孩子要有能力理解抽象符號，他首先就需要有聯想能力（例如：孩子能否看見毛巾就知道這是一個訊號，代表將要抺面？孩子在中午時看見媽媽從廚房拿出餐具，就聯想到這是吃午飯的時間了？）；有了物件的聯想能力之後，孩子是否能夠從他人的身體語言聯想到相關的意思？（例如：孩子看見媽媽穿起大褸，他就開始緊張起來並哭了，因為他聯想到這時媽媽穿起大衣這個動作是代表要離開自己上班去了），這時候，孩子會開始嘗試模仿他人的身體語言及聲音，並以簡單的手勢或發聲作表達。另一方面，孩子對抽象符號的概念也會反映在平日玩玩具和遊戲上，例如：孩子會拿起一隻香蕉扮成電話；拿起紙盒扮成汽車。隨著孩子的抽象概念愈趨成熟，孩子就準備好要運用「語言」這種符號去表達腦中的意念了。

其他語言前技巧
人腦的運作與成長實在是一個很複雜、很精密的機制，除了以上兩項智能外，孩子還需要有因果關係的概念、運用工具的概念及模仿能力互相配合，才有可能學習運用語言。在因果方面，孩子是否理解「作出表達」這個前因能達到孩子想要的結果（如：孩子手指指向想要的物件，成人就會幫孩子拿取該項想要的物件）；在工具運用方面，孩子是否有能力運用工具去達到自己想要的目的（如：孩子以玩具刀切開玩具食物），因為運用口語就是運用「語言」這無形的工具去達到表達自己這個目的；在模仿能力方面，孩子是否能夠模仿不同的身體動作以致不同的口形及發音呢？除此之外，孩子的專注能力及記憶能力也是與語言學習是息息相關的。

社交
語言是一種社交性的工具，運用語言其中一個重要目的，就是與人溝通交流，透過「語言」這種工具，就能夠向他人表達自己的意念，甚至調節改變他人的行為及情緒。孩子早在初生嬰兒期就會對人類的面孔及聲音有興趣，可是孩子需要更多社交智能才能夠有意識地與人溝通的，例如：孩子要有自我意識以及意識到他人的存在、孩子要有與人共同專注的能力（例如：孩子能與成人一起專注在同一件物件上而不是自己沉迷在物件當中），因為溝通就是兩個人圍繞一個共同的主題、同一個目標互相交流（例：孩子向媽媽表示肚餓，媽媽拿食物給孩子來回應孩子的肚餓）、所以有了共同專注的能力後，孩子要更進一步有與人共同專注同一個目標的能力才能有意識地與人溝通，分享表達自己的意欲。
這些表達意欲包括：向人要求物件、表達不滿、拒絕等，這時候孩子就開始會使用各種手勢與身體語言(如：指示、眼神)有意識地表達。換句話說，在孩子懂得運用語言之前，他必須要有相當的社交溝通意識及技巧才能建立孩子運用語言來溝通。

構音能力與口腔肌肉的配合
構音能力與口肌可以說是與運用語言是相關但卻又分割的系統。首先讓我們來了解一下說話發音的機制。要了解說話發音就要了解腦袋的運作，試想像一下我們的腦部就像一部有很多不同檔案的電腦，比方說我們想說「櫈」這個字，我們的腦海裡的資料庫就會找出「櫈」這件物件的概念（如：一件可以坐、一般而言外表是有四隻腳、有一塊可以坐在上面的平面的東西），當我們的腦袋找到了這物件的概念後就會在腦海中另一個資料檔去找出這件物件相應的讀音/dang3/，當找到了讀音之後，我們的腦袋就會因應讀音去計劃一連串的動作（如：聲帶要震動、下腭要打開、舌尖要伸高然後要向後），當中的動作計劃要極之微細，才能準確發出清晰的發音，例如：每條肌肉的收縮幅度及強度、肌肉的位置、各組肌肉的收縮次序協調都要互相配合才能達成清晰發音的目標。

了解到語言運用及發展是如此複雜的一件事，我們嘗試這樣去理解「為什麼孩子不能說話」這個問題。口語實在是需要孩子多方面能力配合才能建立的，以上的各項語言前技能及概念缺一也會影響到孩子是否能發展口語。正如我們未必知道孩子為什麼天生殘障一樣，有些問題我們是無從解答的，有時我們問「為什麼」固然可能是希望從有跡可尋中找到解決疑難的方案，而針對性的訓練是的確可能提昇孩子的能力，但我們更要知道治療訓練的成效會因應孩子的殘障程度、孩子的年齡及可發展的潛力以及延伸訓練等因素而有所限制的，現實中大部分已屆學齡的非口語學生終生都未能發展使用口語，那麼，如果口語的溝通模式是不可行的話，孩子可以有其他選擇嗎？

我的答案是：「只要我們願意打開我們的心，走進孩子的世界並嘗試為孩子提供另類的溝通模式選擇，他們也可以有機會學習表達自己，而我們也許會驚訝原來孩子的內心世界比我們想像中更豐盛。」

由於有關訓練及其他非口語的溝通模式的問題實需要頗長的篇幅去解說，所以只可以留待下次分享了。

參考資料

Owens, R. E. (1988). Language development: An introduction. Columbus: Merrill Pub. Co.

言語治療師 - 郭家菱

　　對於嚴重智障兼多重弱能的孩子來說，縱然他們大部分未能運用口語或文字與人溝通，但他們每每能用自己獨有的方式向「身邊人」表達自己的情意和思想，不論是有聲無聲的表達。那麼沒有口語的孩子可以用什麼方式表達呢？我們又可以怎做去幫助孩子表達得更好呢?

「非口語」的溝通模式可以分為以下的兩大類﹕
1. 需要輔助工具的模式﹔
2. 不需要輔助工具的模式。

需要輔助工具的模式包括﹕圖卡交換溝通法、點選的溝通簿、實物交換、電腦/電子發聲溝通器﹔
不需要輔助工具的溝通模式包括﹕注視、發聲、身體動作、簡單手勢、手語、面部表情。

言語治療訓練會透過學生喜好的食物、玩具及遊戲以引起學生的溝通動機，從而鼓勵學生表達自己的意願 (如﹕要求物件、選擇物件及拒絕物件) ，並按個別學生的能力和特性建立他的溝通模式。除此之外亦會在日常流程中鼓勵學生的「身邊人」為學生製造溝通機會去表達自己的意願，以及鼓勵學生以合宜的方式與人交往(如﹕合宜的打招呼方及與人交往應有的態度和禮儀) ，以促進孩子與「身邊人」的互動交往。

對於嚴重智障兼多重弱能的孩子來說，基於他們智力和感官的限制，他們有時會表現得缺乏與人溝通的動機或他們的表達會讓「身邊人」感到無所適從。要打開孩子的心門與孩子溝通，就要在建立關係方面下功夫，例如 ﹕平日多與孩子一起玩一唱一和、互相模仿的互動遊戲，重點是成人與孩子也能在遊戲中分享到共處的溫馨感與樂趣，從而建立親厚的關係，有了相互有好感的關係會讓孩子更容易、更有動機去享受「與人雙向」的溝通。只要有一顆願意明白孩子的心，縱然孩子的身軀與智力有限制，但也無礙孩子與人之間愛與情感的交流。要緊記溝通不在乎用什麼語言、什麼模式，重要的是人與人之間情感的流露及愛的交流，最後以一句金句希望與大家一起共勉之。

「我 若 能 說 萬 人 的 方 言 、 並 天 使 的 話 語 、 卻 沒 有 愛 、 我 就 成 了 鳴 的 鑼 、 響 的 鈸 一 般。」

言語治療師 - 郭家菱

嚴重智障人士面對很多困難，除了智力及思考方面的發展較為遜色，身體肌能、情緒及行為管理都有一定程度的限制。

他們的肌能狀況差異可以很大，部分肌能較佳的可以活動自如，能跑能跳；部分肌能一般的，便需要協助或使用輔助用具步行及坐立；也有部份肌能較弱的需要完全臥床，缺乏自主活動能力。

肌能能力一般及較弱的人士，他們多會出現以下的問題：

   · 四肢肌腱繃緊或攣縮

   · 肌肉張力不平衡（過低或過高）

   · 坐立及站立平衡力不足

   · 轉換姿勢的動作計劃能力不足

   · 踏步、步行能力不足

   · 肺部功能較弱，容易積痰

在物理治療方面，他們可透過不同的運動或訓練以改善以上的肌能問題，如：

   1) 四肢伸展肌腱運動，以維持或增加關節活動幅度，預防肌腱攣縮

   2) 調整肌肉張力及大肌訓練

   3) 站立及步行訓練:  對於肌能較弱的人士，適當的站立訓練很重要及有相當價值，因為當站立時能刺激雙腳受力，幫助骨骼成長以預防骨質疏鬆，平衡肌肉張力，刺激關節感覺和誘發正常姿勢反應

   4) 肺部物理治療：利用如姿位引流、拍痰、抽痰、伸展運動等方法，清除積痰和加強心肺功能

因應每個人的醫療情況及體能不同，有肌能問題的人需要選擇合適的運動或訓練，家人如有疑問可向物理治療師或有關專業人士查詢，在做運動或訓練時亦須注意他們的狀況，隨時作出調適。

匡智松嶺第二校物理治療師 - 朱彩珍

很多嚴重智障人士因先天性疾病的影響（例如大腦麻痺、整體發展遲緩、兔唇裂顎等），都有吞嚥相關的肌肉或神經機能受損的情況，導致他們有吞嚥困難，使他們不論在進食、服藥、飲水甚至吞口水時都會遇到不同程度的障礙。

吞嚥困難有機會使嚴重智障人士出現討厭進食、營養不良、脫水的情況，更嚴重的話會使食物誤入呼吸道，進而引致窒息或吸入性肺炎，後果可以致命。

由於嚴重智障人士的認知及語言能力有限，大多都未能表達吞嚥時遇到的問題或不適的感覺，亦不懂得尋求專業人士的協助，因此照顧者必須時刻留意他們有否出現吞嚥困難的徵狀。

吞嚥困難的徵狀

當中較常見的徵狀包括進食時出現咳嗽或氣喘、需要吞嚥數次才能完全吞下口腔內的食物、進食後聲線變得混濁、完成進食一飯餐需要異常長的時間等等。

需要留意的是，部份嚴重智障人士的身體缺乏自我保護機制，即使食物或液體誤入呼吸道，他們亦未能反射性或自發性地用咳嗽將食物或液體清除出呼吸道，結果在沒有出現咳嗽等明顯徵狀的情況下依然能造成潛在性吸入的風險，最終同樣可以引致吸入性肺炎等問題。

如果照顧者察覺他們有吞嚥困難的徵狀，應盡快尋求言語治療師的專業評估及意見，以盡早減低吞嚥困難所帶來的風險。

保持良好口腔衛生

有吞嚥困難的嚴重智障人士較容易在口腔內留有食物殘渣，加上他們較難學會自行保持良好的口腔衛生，因此照顧者應努力培養他們餐後刷牙及定期洗牙的習慣，清除口腔中的食物殘渣及減少口腔的細菌，有助減低患上肺炎的風險。

整個吞嚥過程一般可以分為三個階段，包括口腔期、咽喉期及食道期。如果在任何一個階段出現問題都會被診斷為有吞嚥困難。

言語治療師主要會就口腔期及咽喉期階段的吞嚥困難提供針對性的評估及治療訓練。如果嚴重智障人士有口腔期吞嚥困難，他們會因口腔肌肉的力度、活動幅度或協調肌肉能力不足而出現未能完全咀嚼食物、進食時食物從口或鼻中流出、食物逗留在口腔內而久久未能吞下等的徵狀。

如果學童有咽喉期吞嚥困難，則會因吞嚥反射延遲甚至是沒有吞嚥反射而容易出現食物或液體誤入呼吸道的情況，引致咳嗽、多痰甚至窒息、吸入性肺炎等。

訓練口部肌肉

當言語治療師評估過相關人士的吞嚥能力後，都會為有吞嚥困難的人士提供具針對性的治療方案。

首先言語治療師可以為他們提供口部肌肉訓練。雖然嚴重智障人士大多都因語言發展遲緩而未能按言語治療師指示進行主動式口肌訓練，治療師仍可以為他們進行被動式口肌訓練，以加強他們口部肌肉的力度、活動幅度及協調能力。言語治療師亦會按相關人士的需要運用手法治療或吞嚥電刺激療法刺激他們的咽喉肌肉，以改善學童的吞嚥能力。

調整食物和液體質地

言語治療師也會透過更改嚴重智障人士的膳食種類及液體濃稠度，以配合他們的咀嚼和吞嚥能力，讓他們能安全地進食及進飲。舉例說，言語治療師會安排吞嚥能力較弱的進食碎餐（將食物弄細成較容易咀嚼的大小），甚至是安排糊餐（用攪拌機將食物打至軟身、呈糊狀）。

雖然糊餐的食物賣相欠佳，部分或會較抗拒進食。不過現時坊間已有不少售賣軟餐酵素或售賣即食軟餐的食品公司。

軟餐是改變食物的質地至近乎豆腐狀態，讓進食者不需咀嚼亦能安全地吞下食物，但能同時保留食物原有的味道及形態，或製作成精緻的賣相。因此軟餐能夠增加吞嚥困難人士的進食意慾，大大提升他們的生活質素。

教授餵食技巧

受認知能力及身體機能所限，不少嚴重智障人士都未能有效地運用餐具自主進食、又或是未能自行調節恰當的進食坐姿、速度和份量等，因此治療師亦會教授照顧者協助嚴重智障人士進食或餵食的技巧，以提高他們進食的安全。

假如當治療師評估後，發現相關人士的吞嚥障礙十分嚴重，即在任何情況下用口腔進食都有相當高的風險時，便會轉介他們到醫院接受Ｘ光吞鋇造影檢查，並經醫生診斷及建議後改用非口腔的方式（例如：鼻喉、胃喉等）進食或進飲。

總結而言，嚴重智障人士的吞嚥問題不容忽視。如照顧者發現他們經常出現以上提及的吞嚥困難情況，應立即尋求專業人士的協助。

靈實恩光學校言語治療部